问：心脏血管支架（药物支架）后，波立维等药物是否应该服用一年？
答： 贵阳市华烽医院主治医师张少武：欢迎在线咨询，我的叩叩445105990。附：合理使用氯吡格雷有效治疗ACS中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授编者按2005年5月中旬由赛诺菲-安万特公司支持的“最新突破性急性心梗研究结果——推动抗血小板治疗在急性冠脉综合征从急性期到长期的应用”巡回研讨会在中国北京、上海和广州举行。来自海外的同仁在研讨会上报告了最新的全球研究结果和进展。中国广大临床医生结合我国国情就这一领域的研究结果及发展趋势进行了广泛的探讨和交流。胡大一教授担任此次大会主席,并就会议内容进行了总结发言,现将主要内容刊出如下。动脉粥样硬化血栓形成以动脉粥样硬化斑块突然破裂和血栓形成为特征,是急性冠脉综合征(ACS)和心脑血管死亡的主要原因。动脉粥样硬化血栓形成是一种全身性病变,从临床角度看,我们必须将其视为一种累及不同区域血管的同一病理改变。由于动脉粥样硬化血栓形成事件的复杂性和多变性,并且它已成为威胁全球人类的第一杀手,因此要对其予以足够的重视。ACS包括不稳定型心绞痛、ST段抬高心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),其均具有共同的解剖学基矗动脉粥样硬化斑块破裂和在此基础上形成的血栓是引起ACS的主要病理生理机制。ACS也是冠状动脉粥样硬化血栓形成导致的最常见和最重要的临床表现。抗血小板治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成性疾病的重要作用已经得到完全确立。当前在临床上最常使用的抗血小板药物是氯吡格雷和阿司匹林。在现有治疗基础上加用抗血小板药物氯吡格雷的益处正在受到极大的关注。以下内容将重点讨论如何正确、合理地使用氯吡格雷以有效防治ACS,即明确用药五要素:who、when、what、dosage和howlong。一、哪些患者需要治疗(Who&What)?ACS患者无论是否接受介入治疗,无论疾病轻重,都可能从阿司匹林与氯吡格雷的联用(疗程9~12个月)中获益,其疗效优于单用阿司匹林。CLARITY和COMMIT研究结果显示,对急性STEMI患者,阿司匹林与氯吡格雷联用的效果也优于单用阿司匹林;氯吡格雷组与心肌梗死相关的血管闭塞率、造影前/住院期间死亡或心梗的发生率下降了36%。COMMIT研究还证实,氯吡格雷(75mg)联用阿司匹林治疗症状发作24小时内的急性心梗患者,可使院内死亡的相对风险下降7%,降低心梗复发、脑卒中或死亡的总相对危险达9%。这是12年来首次获得的有关通过药物治疗降低总死亡率的最新成就。稳定的动脉粥样硬化血栓性疾病,包括脑卒中、心肌梗死、有症状的外周血管疾病,应使用氯吡格雷治疗。不能耐受阿司匹林的患者,应用氯吡格雷替代阿司匹林。CAPRIE亚组分析显示,高危患者用氯吡格雷进行二级预防将获益更多:与阿司匹林相比,在每年治疗的1000例糖尿病患者中,氯吡格雷能多预防21例患者发生卒中、心梗、血管性死亡和由缺血事件或出血事件导致的住院;需要胰岛素治疗的糖尿病患者,可多预防38例事件;同样,每治疗1000例正接受任何降脂治疗的患者,氯吡格雷能多预防27例事件的发生,其中对接受他汀治疗的患者可多预防29例事件,提示在降脂治疗的同时给予氯吡格雷能使患者进一步获益;此外,既往接受过冠脉旁路移植术(CABG)的患者,接受氯吡格雷治疗可多预防64例事件发生。二、何时开始氯吡格雷治疗(When)?CURE研究结果显示,非ST段抬高ACS患者在随机化后24小时内,氯吡格雷组与安慰剂组患者的心梗、卒中、心血管死亡累计危险率曲线就已经开始分离,但两者的绝对值相差很小,氯吡格雷组的危险率仅降低了0.1%。也就是说,如果患者在24小时内进行冠脉造影,可以等到冠脉造影结束后根据冠脉病变情况再给予氯吡格雷治疗,这样风险较小;但是当患者在24小时内不能进行冠脉造影时,如果未给予氯吡格雷治疗,患者的风险就大,因为两组的累计危险率曲线在24小时后将进一步分离,且两者差异很大;如果冠脉造影结果提示患者需要接受进一步冠脉介入手术(PCI)治疗,而术前又没有接受氯吡格雷预处理,患者的获益程度下降。PCI-CURE和CREDO研究结果都显示,如果患者冠脉介入治疗之前没有接受氯吡格雷预处理,该患者术后出现事件的风险将有所增加。根据CREDO研究结果,术前使用氯吡格雷负荷剂量(300mg)预处理可减少术后28天内死亡、心肌梗死或紧急靶血管血运重建术复合终点相对危险18.5%(95%可信区间:-14.2%~41.8%;P=0.23),且PCI术前6~24小时比6小时内服用氯吡格雷的28天复合终点相对危险性减少38.6%(95%可信区间:-1.6%~62.9%;P=0.051)。对高危患者,更应该尽早使用氯吡格雷治疗。三、氯吡格雷治疗应采用什么剂量(Dosage)?CAPRIE研究结果显示,对病情稳定的动脉粥样硬化血栓形成患者可用氯吡格雷75mg维持量治疗;对ACS患者,不管是否有ST段抬高,都应鼓励用300mg负荷剂量。由于CLARITY和COMMIT研究已证实,氯吡格雷联合阿司匹林对STEMI患者的益处,因此我们预计在未来的指南中,会推荐氯吡格雷的负荷剂量,并继之以75mg维持量治疗。目前氯吡格雷标准的负荷剂量是300mg,但600mg及900mg的超负荷剂量是否仍可为患者带来更多益处?ClearPlatelets研究结果显示,300mg和600mg氯吡格雷均可抑制血小板的聚集功能,而接受600mg治疗患者的血小板功能得到更充分的抑制,其终点事件的发生率也更低,尤其是PCI术后心肌肌酸激酶(CK-MB)升高的患者获益更明显。四、氯吡格雷的疗程多长(Howlong)?美国ACCP7推荐氯吡格雷治疗时间为9~12个月。CURE研究结果显示,接受氯吡格雷治疗的患者在治疗头30天和第2到第9个月两个时间段内同样获益,同时都没有增加出血的风险,就是说在头30天后继续应用氯吡格雷能使患者继续获益,同时不增加出血的风险。如果经济困难,置入裸支架至少1个月和药物洗脱支架至少6个月,则9~12个月为最短疗程;对无高出血风险的患者应继续使用氯吡格雷75mg12个月。过早停用氯吡格雷可导致STEMI的发生率增加30倍,尤其是置入药物洗脱支架的患者,即使当时没有发生并发症,但停药后相当长的时间内仍会有迟发性血栓形成(>400天)。此外,更要强调的是,今天作为一名心血管医生,不能仅局限于管理疾病,更重要的是治疗患者,关键是贯彻循证医学的原则,在治疗ACS患者时必须记住4个“MUST”:一,必须使用抗血小板药物治疗,联合应用阿司匹林和氯吡格雷;对阿司匹林不耐受的患者,
建议单用氯吡格雷治疗。二,必须使用他汀类降脂治疗,高危患者要强化降脂;对ACS患者应及早用药。三,必须使用β受体阻滞剂。四,必须使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。总之,氯吡格雷治疗ACS可降低事件发生危险和患者死亡风险,越是高危患者获益越多,同时氯吡格雷治疗的安全性是可以接受的,颅内出血和危及生命的出血事件与安慰剂相比没有增加。氯吡格雷越早服用,获益越多。