问：那种降血压的药比较适合糖尿病病人服用。
答： 糖尿病合并高血压的诊治解放军304医院马学毅高血压与高血糖都是导致心脑血管终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因，合并高血压的糖尿病患者更是心脑血管事件的极高危人群，有效地降低血压可大大减少脑卒中、心肌梗死、心力衰竭的发病率，UKPDS研究发现，有效地降低心血管事件危险的措施：第一是降低LDL升高HDL，第二是降低血糖，第三是控制高血压，第四是戒烟。收缩压平均降低10mmHg即可降低糖尿病并发症危险12％，减少糖尿病相关的死亡率15％，减少心肌梗死11％，并且减少13％微血管并发症，而降压的费用低于控制高血糖所花的费用。一、高血压新定义：表1.成人（≥18岁）血压的分类和治疗——美国新的高血压指南：JNC7报告强适应证是指心力衰竭、心肌梗死后、冠脉疾病高危因素、糖尿并慢性肾并预防中风复发，慢性肾病或糖尿病的目标血压应＜130/80mmHg，有体位性低血压危险的患者起始治疗时须谨慎联合用药。新指南取消了高血压危险分级，将高血压分类简化，提出了高血压前状态：即120—139/80—89mmHg，并将高血压分为2期，为临床医生良好地控制高血压提供了方便。二、糖尿病合并高血压的发病机制：1．遗传因素：肥胖、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、高胰岛素血症在2型糖尿病的早期普遍存在，高胰岛素血症与胰岛素抵抗是高血糖、高血压发病的共同病理基矗现已知高血压人群中IGT、DM、高胰岛素血症的人较正常血压者更多见，而糖尿病人合并高血压者达40～60％，非糖尿病人群高血压患病率仅8.3％。已合并肾病的1型糖尿病人100％的均有高血压。提示高血糖、高血压可能有着共同的遗传上的危险因素。2．神经系统作用：中枢儿茶酚胺调节异常也会导致高血压与糖尿病，内源性阿片类物质对血压调节及葡萄糖内环境调节均有一定作用。3．胰岛素抵抗与高胰岛素血症：当血中胰岛素轻微升高（↑30μu/L）即可引起钠储留、血容量增加、交感神经活性升高、血管收缩，从而引起血压升高。而胰岛素抵抗在血管平滑肌细胞水平改变了离子跨膜分布，使细胞内Ca2+水平升高，引起血管内皮细胞对升压物质反应增强，Na+－H+逆转运增加，细胞内碱化，促进细胞蛋白质合成与内皮细胞生长、增殖、导致血管腔狭窄，外周动脉阻力增大，血压升高。4．肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）活性异常：促进动脉中层细胞迁移和增殖，在动脉粥样硬化病灶处血管紧张素转换酶（ACE）聚集。局部血管紧张素II(AgII)明显升高，加重粥样硬化病变炎性改变，易形成血栓，局部大量炎性细胞浸润极易造成不稳定斑块的破裂，引起心血管事件发生。5．糖尿病时肌肉内毛细血管密度下降，加上高血脂、高血糖、高血粘滞度，高凝状态均可使外周血管阻力加大，易导致高血压。三、糖尿病合并高血压的预后：糖尿病人如已有靶器官损害（左室肥厚、动脉粥样斑块形成、蛋白尿、脑卒中、冠心病）则不论血压控制如何均为高危及极高危性高血压，有药物治疗的强适应证，10年内发生主要心血管事件的危险≥20～30％。糖尿病人一旦合并高血压后死亡率成倍增高，尸检研究发现，合并高血压的糖尿病人，心脏重量/体重之比升高，心肌纤维化加重，高血压加重了糖尿病血管并发症的发展（心、脑、肾及周围动脉病变），血压＞160mmHg，死亡率较非糖尿病人升高4倍，血压＜160mmHg，死亡率增高1.5倍。四、糖尿病合并高血压时治疗目标：最大限度地降低心血管疾病死亡率与伤残率，在降血压同时要干预与治疗所有的可逆的危险因素：包括高血糖、高血脂、吸烟、肥胖。对老年人血压治疗目标应＜140/90mmHg、中青年血压≤130/85mmHg、糖尿病肾病者血压应≤130/85mmHg，但当尿蛋白＞1g/日时，最佳目标血压应≤125/75mmHg、当尿蛋白＜0.5g/日，最佳治疗目标血压应≤130/80mmHg。五、糖尿病时降压药的选择：首先，对糖尿病人降压药的选择应充分考虑到这位患者的全身情况，如年龄，病程、性别、心、肝、肾等重要脏器功能情况，合并糖尿病心脑血管并发症的情况，糖尿病肾病及视网膜病变严重程度，是否合并消化道、心血管、泌尿道、性功能等自主神经及周围神经并发症，有无心力衰竭和心律紊乱，血脂、血糖控制情况，是否合并其他疾病及平日服药情况，特别是药物不良反应史。对于长期血糖控制不良的患者，即使病人否认并发症史，仍要考虑到可能存在的潜在并发症的可能。此外，患者的经济状况也须认真考虑，因为这将影响患者长期降压治疗的依从性及达标率。其次，要充分了解各类降压药的降压机理、适应症、禁忌症、副反应及药物相互不良反应。良好的降压药不但要能降低血压，还应对靶器官有良好的保护作用，能减少心血管终点事件发生，ACEI、ARB及某些CCB均已被证实可改善内皮功能，抑制内皮素，增加NO及血管弹性，起到改善临床终点事件的益处，是糖尿病合并高血压的一线用药，而利尿剂+β阻滞剂可导致血糖、血脂恶化，ARIC研究发现服β阻滞剂的高血压患者2型糖尿病发病率升高。糖尿病时降压药的选择原则见表2。各种不同类型降压药对肾功的影响见表3，各类降压药的适应症、禁忌症、副反应见表4。六、降压药的联合应用：临床实践中已发现单药治疗高血压疗效有限，大约只有50％的人有效。而联合多种降压药血压达标率明显增高，联合用药每种药物剂量小，减少了药物的不良反应，而复方制剂使治疗更简便，提高了患者的依从性。近年来公布的大型临床研究如HOT、UKPDS、LIFE、INSIGHT、ALLHAT等研究联合用药分别达70％、70％、90％、50％、60％，目前主要的联合形式有：利尿剂+ACEIs，ACEIs+CCB，利尿剂+β阻滞剂，利尿剂+CCB，β阻滞剂+CCB，CCB+ARB，利尿剂+ARB，这些药物联合不同，作用点也各有差异。如利尿剂+ACEIs不仅控制血压效果较好，对心衰进展也有明显的抑制作用，利尿剂+ARB在控制血压方面的临床证据虽然不多，但在逆转左室肥厚方面作用显著，β阻滞剂+CCB其药物不良反应可以抵消，β阻滞剂可抑制CCB引起的心律失常，CCB+ARB的肾脏保护作用更好。对于难治性高血压可采用三种药物联合，如：ACEIs+利尿剂+β阻滞剂，β阻滞剂+CCB+ARB，ACEIs+利尿剂+CCB等。对于糖尿病人降压治疗则还要考虑以下情况进行选择：（1）无并存疾病时，首选ACEIs（2）老年人、心功能不全者可加用利尿剂+β阻滞剂（3）既往有心肌梗死者可用β阻滞剂+ACEIs，有糖尿病肾并心衰者可用ACEIs+ARB（4）有脑卒中危险的老年人：首选CCB（5）糖尿病肾病者血压正常偏高就要降压治疗，血压应降至平均动脉压＜100mmHg，或SBp＜140mmHg，当尿蛋白＞1克/日时，BP应＜125/75mmHg，若尿蛋白＜1克/日，BP应＜130/80mmHg。美国肾病基金会糖尿病高血压工作组对糖尿病高血压推荐治疗方案见下图：（6）血压未达标：+CCB或+α阻滞剂（7）心率快：+β阻滞剂或α、β阻滞剂（8）心率慢：改非二氢吡啶CCB为二氢吡啶CCB（9）妊娠+高血压（＞170/110mmhg）需紧急降压：硝苯地平10毫克口服、拉贝洛尔25-100毫克+NSiv15分内可重复、肼苯达嗪5毫克+NS20毫升iv每5min测BP一次，20分钟后，BP仍＞160/110mmhg，重复给药5-10毫克，若舒张压小于或等于90mmHg停药。妊娠时常用的缓慢降压药：阿替洛尔：100毫克1/日（长期应用可引起胎儿生长迟缓）甲基多巴：0.25－0.53/日哌唑嗪、肼苯达嗪：25-50毫克3/日伊拉地平：不能用ACEIs、ARB、利尿剂七、减药：高血压一般须终生治疗，自行停药血压迟早会升高，如患者为较早期高血压且控制良好，应小心逐渐的减量，并密切监测血压，即使完全停药后仍要经常监测血压，一般高血压治疗可达数十年之久。其间为达到良好控制目标，降压药可能需要更换或联合治疗，更说明了平日监测血压的重要性。