问：二型糖尿病患者怎样解决减轻体重和正确饮食的方法
答： 一周内有两天中午不吃饭，早上只吃一个鸡蛋、两片面包和250克牛奶，晚上吃二两面食及各种蔬菜、及肉类，体重从170斤降到现在的150斤，========================================================糖尿病之病人本來就應該少量多餐，不可以只有吃早餐和晚餐而已。應將全日所需之卡熱力平均於早、中、晚、餐及餐與餐之間的小點心，睡前再喝一杯無糖飲料。人的生理機能不會因沒吃東西而「歇息」，如君之敘述，要小心低血糖而休克。請隨身攜帶兩顆糖果，以備不時之需，切記！切記！_________________________________________________________年輕糖尿病患面面觀蔡世澤醫師摘要年輕糖尿病之成因一如其臨床表徵多樣。過去十年，眾多論據頭示胰島素依存型糖尿病(IDDM)為器官特異性、破壞性、慢性自體免疫疾玻遺傳為胰島素依存型糖尿病發生之必要但非充份促因。依據美國糖尿病學會及世界衛生組織之定義，胰島素依存型糖尿病之發病可疾可緩，而且可能發生在任何年齡，有些兒童及青少年，速然發病且呈現典型症狀(速發型)，另有部份病人了無病徵，乃於尿糖篩檢時意外發現(漸發型)。一般而言，三十五歲以後才發病之胰島素依存型糖尿病，可能起初只需以飲食式口服降糖藥控制，未必立即需要胰島素治療。尚有二種非依存型糖尿病(NIDDM)亞型．可權充了解典型非胰島素依存型糖尿病成因、病理機制與自然史之有用模式。其中，年輕型糖尿病(MODY)進程徐緩，常見於十餘歲少年，往往初期不需胰島素治療，少見糖尿病微血管併發症。相對而言，早發型非胰島素依存型糖尿病(ear1y-onsettype2diabetes)則家族史與併發症較為普遍，進程較速，惟其缺乏胰島自體免疫現象，與胰島素依存型糖尿并年輕型糖床病及遲發型非胰島素依存型糖尿病(late-onsetNIDDM)仍然有所區別。前言糖尿病可發生在任何年齡，只是年輕病患(四十歲以內)畢竟相對少見，他們的成因、經過尤其是身心困擾，更與中年以後常見的非胰島累依存型糖尿病患(non-insulin-dependentdiabetesmellitus-----NIDDM)大相逕庭。近年來，我們努力增進對國人年輕糖尿病患的瞭解，也致力提昇社會大眾特別是醫療同道對他們的認識與支持;本文除介紹年輕糖尿病患的一般面貌外．將側重報導中華民國糖尿病學會年輕糖尿病患調查登錄教育小組針對台北巿三十歲以下胰島素依存型糖尿病患(insulin-dependentdiabetesmellitus-IDDM)的觀察所見。糖尿病的多樣性十餘年來，糖尿病學界已充分體認到糖尿病並不是一種單純的疾病狀態，而是以血糖昇高及其特有的慢性併發症(如視網膜、腎臟、神經病變等)所共構的一個複雜症候群。為了研究甚至醫療上的方便，世界衛生組織建議將原因仍不十分清楚的所謂「原發性」糖尿病，大別為IDDM、NIDDM及MRDM(malnutrition-relateddiabetesmellitus)三類。其中MRDM疑與營養失調、胰臟鈣化有關，散見亞、非、中南美等熱帶國度，台灣本土尚無典型病例。而IDDM及NlDDM依醫療行為(是否依靠胰島素注射才能生存下去)來分類，更是常見疾病命名的異數。例如貧血的分類，就不是依據需要輸血與否來區分的。至於使用某些藥物，如避孕丸、利尿劑、皮質類固醇等．或在急、慢性胰臟炎、胰臟切除後，乃至其他內分泌疾病(如庫欣氏症候群、肢端肥大症等)伴發血糖升高的狀況都可稱為次發性糖尿玻婦女在懷孕前末有糖尿病史，妊賑中期經口服耐糖試驗(100公克葡萄糖水、3小時檢驗)診斷罹患糖尿病，分娩後再經75公克2小時口服耐糖試驗，證實葡萄糖耐量異常狀況已然消除者，稱之為妊賑性糖尿病(gestationaldiabetesmellitus-GDM)。一般估計2-3%孕婦發生GDM，如此台灣地區一年45-50萬孕婦，即有可能發生一萬例GDM，其數目超過全台lDDM數倍之多。若日後發展，約有三分之一GDM會遞演為NIDDM，則GDM對早期偵防NIDDM的重要性不言可喻。限於主題，GDM不在本文論述之列。IDDM(第一型糖尿病)IDDM雖常被人稱為第一型糖尿病，嚴格說來．第一型指的是那種以自體免疫反應為致病機制的糖尿玻一般而言，IDDM發病年齡較早、病情較急，常出現典型糖尿病徵兆。此等病患體型略嫌瘦削，家族中少有糖尿病患(至多五分之一)，可能有四分之一的IDDM以酮酸中毒(diabeticketoacidosis-DKA)為初發現象及診斷線索，絕大部份病人發病三年後，已毫無胰島素分泌跡象，必須終生注射胰島素維生，否則停藥不久立刻發生DKA，處置失當，足以喪命。NlDDM(第二型糖尿病)典型的NIDDM，肥胖者居多，可能將近半數人有糖尿病家族史，通常在中年後發病;約三分之一可借助飲食控制與適度運動來穩定病情，其餘則需服用口服降糖藥物甚至注射胰島素;那些需要胰島素的NIDDM應該稱為insulin-requiring而非insulin-dependent，畢竟他們即使不注射胰島素，除非併發其他急症(如中風、感染、手術等)，也不容易發生DKA。NIDDM與遺傳特別有關連，這種容易發病的體質，萬一加上適當的誘導因素(如多吃少動、某些藥，物)，就很容易具體顯現出來。近來以Reaven教授為首的學者，更進一步探討那些具備上半身肥胖(「中廣」、「中油」、「蘋果」型肥胖)、三酸甘油脂升高、低密度膽固醇(HDL-C)減少、血中胰島素增加、胰島素抗性(insulinresistance)加劉血壓上升、葡萄糖耐量失常等各項特徵的所謂X綜合症候群(syndromeX)，與高血壓、NIDDM甚至冠心症(CAD)的密切關係。年輕糖尿病分類不易年輕糖尿病患，依據日本人的經驗，在14歲以前幾乎不見NIDDM存在，14歲以後NIDDM的數目就逐漸遠遠超過lDDM。筆者四年前參加了匹茲堡大學LaPorte教授領導的跨國研究(DIAMOND)，在衛生署支助下，結合台北市各大教學醫院一同調查，並向病友團體、立案的幼稚園、大中小學乃至糖尿病藥物用品廠商求證，初步完成1984一1989年發病的台北巿lDDM登錄工作。據推算30歲以下台北居民，每年發生IDDM的機會為1.5/100,000，高過天津兩倍而與日本北海道相當，但是只有匹茲堡的十分之一，更不及芬蘭的二十分之一。也就是說國人罹患IDDM的機會，一如其他亞裔，為風險最低的人種。儘管病例不多，但早期常有發病之初即因DKA喪命的記錄，足見國人以往昧於年輕IDDM存在的事實。卅多年前，日本人初報IDDM，不過四十餘例．以後幾乎每隔十年增加十倍。台灣地區，蔡詩顯教授七十年代參加亞洲兒童糖尿病會議時，全台只能提報40餘例，如今台北市各大醫院都有數十甚至上百的IDDM，似乎國人也同日本一樣，診斷日益容易、普遍。最近由於國民所得大幅提高，生育子女數又告下降，兒童營養過度，肥胖已成中小學生
健康首號課題，相對地，葡萄糖耐量失常，甚至糖尿病(NIDDM)的脅迫性也就愈加明顯。我們登錄過程中，往往需要確認小於14歲的NIDDM，而介於14到20歲的NIDDM更是屢見不鮮。日本kitagawa教授，一再宣稱，年輕日本人IDDM的年發生率相對恆定，但是NIDDM卻有增無已。我們缺乏有系統的世代調查，無法確定國人是否也有類似趨勢，但個人觀察似與日本經驗相去不遠。大家在論斷年輕糖尿病分類以及決定醫療對策時，都應特別小心才是。IDDM診斷依據及瓶頸IDDM如今大家都相信是種慢性自體免疫疾病，根據Eisenban片教授的說法，在某些具備特殊遺傳體質的人(如帶有特定人類白血球抗原HLA-D3或/及DR4標記的人)，在外在因素(可能是化學物質、濾過性病毒)介入影響下，體內引發了一連串的自體免疫反應，於是在發病前許多年，就陸續地出現胰島細胞自體抗體(isletcellautoantibody-ICA)，甚至未經胰島素治療就先行產生胰島素自體抗體(insulinautoantibody--IAA)，還有許多細胞免疫反常現象，這系列反應衝著胰島細胞特別是貝他細胞(Bcell)而來，當貝他細胞破壞程度超過90%以上時，臨床上就會出現糖尿病徵。事實上，在發病前好多年，如果以適當方法，刺激胰島分泌，例如靜脈注射葡萄糖(IVGTT)，測定瞬間胰島素分泌能量，就可發現胰島分泌機能逐年遞減的事實。當ICA特別是IAA也出現時，IDDM的發生就更迫在眉睫了。筆者曾對一百多位已有一位IDDM的成員家族，進行ICA與IAA篩檢，其中一個3歲女孩，就在兩者俱呈陽性的兩個月內發玻由於IDDM發病經年，如果我們一如日人，對學童大規模篩檢尿糖反應者，遂行口服葡萄糖耐量試驗，同時測定胰島素，那我們將會發現,以後演成IDDM者，有些人早期尚有部份殘存胰島貯能，所以發病較緩，有些人則來勢兇兇(或應該解釋成IDDM已然潛伏發展有年)，診斷之際已無甚胰島分泌能力而言。大體而言，典型IDDM，發病三年後都沒有殘存胰島機能，正如我們登錄的160例IDDM，發病三年後，只有5%左右的個案，尚能測得C-peptide(空腹血清值超過0.35ng/ml).因此，筆者認為年輕糖尿病患的分類，除非發病之初，已了無殘存C-peptide，否則發病三年後的C-peptide驗證才是較可靠的論據。一般而言，空腹與經1mgglucagon(小兒以0.015mg/kg為宜)刺激後6分鐘的C-peptide值，相關性甚佳，空腹少於0.35ng/ml，刺激後增加量不足0.7ng/ml或絕對值低於1.8ng/ml，都傾向IDDM診斷。如果手邊沒有glucagon(升糖素製劑)，正常餐飲後兩小時的C-peptide也具同等參考價值。年輕NIDDM的迷思(myth)以往很難想像年輕人也會得到NIDDM。將近三十年前．筆者業師Fajans教授，開始觀察家族糖尿病的自然史，他注意到密西根州有些德國後裔，在25歲以前就發生糖尿病，於是他著手建立這些病人的族譜，發現幾乎半數的族人都有糖尿病，甚至「三代同堂」。他們的糖尿病儘管發病年齡偏早，至少最初兩年都不需注射胰島素。英國的Tattersall教授師事Fajans後，更將這類命名為maturity-onsetdiabetesoftheyoung(MODY)的年輕糖尿病患，界定了個較為明確的範圍:此等病人常在25歲以前發病，既不特別肥胖，也不常出現酮尿(ketonuria)，更沒有ICA或其他自體免疫疾病或抗體，他們儘管有強烈的家族史(dominantinheritance)，但並不具有HLA-DR3/4。異種接合子抗原;一般而言他們發病5年內可用飲食或囗服降糖藥控制病情。由此可見MODY之確認，絕對不是等閒功夫。歐美以外，日本也有少數家族報告，國人則無完整可信家族病例。近年來，部份MODY家族之遺傳素質，遙指第7對染色體變異，但是恐怕很難以偏概全，據以推斷大部份MODY甚至NIDDM的遺傳成因。相對於少見的MODY，英國的O'Rahilly及Turner指陳另一種似乎更為普遍的早發型NIDDM，他們稱之為early-onsettype2diabetes。一般而言，遺傳之影響更甚MODY，發病年齡略遲(25一40歲)，進展卻比MODY為快，常在短期內就需要接受胰島素治療，而且慢性併發症的發生相對多見(表一)。表一兩稜年輕NIDDM亞型之比較(依據了Rahilly等說法)MODYEarly-onsetType2Diabetes%ofParentsabnormal50%>90%%ofSiblingsabnormal50%68%Peakageofonset15-20years25-40yearsClinicalcourseSlowprogressionRarelyneedinsulinProgressiveInsulinoftenrequiredMicrovascularcomplicationsUncommonCommonPrevalenceUncommonCommon由於糖尿病家族史的確認，殊非易事;一來糖尿病隨時發生，過往病史未必可靠;二來NIDDM往往毫無徵兆，除非實施OGTT或適當檢驗，有無糖尿病判斷可能失真;因此，臨床所見多年輕NIDDM，很難歸入上述兩種亞型。何況可能還有一種以男性居多，進展特別緩慢的IDDM(slowlyprogressiveIDDM)，起初經過一如尋常NIDDM，不經數年追蹤，魚目混珠在所難免，也平添不少診治困擾。年輕糖尿病診治對策儘管年輕糖尿病面貌多重(表二)表二典型IDDM以外年輕糖尿病患的可能診斷SlowlyprogressiveIDDMEarly-onsettype2diabetes(O'Rahilly&Turner)MODY(Maturity-onsetdiabetesofyouth,Fajans&Tattersall)orNIDDY(NIDDMintheyoung)Wolfram'ssyndromeorDIDMOADsyndrome(diabetesinsipidus,diabetesmellitus,opticatrophy,andnervedeafness)PancreaticdiabetesHemochromatosisSecondarydiabetes(endocrinopathy,Vacor,etc)GestationaldiabetesTransienthyperglycemia大抵而論，IDDM特別是中小學以前發病的，診斷不難;家族史、體型、發病經過、DKA史，都是重要分類參考，而C一peptide測定，更是最可幕的鑑定依據。25歲以後發病的，NIDDM機會較多;真正容易滋生研判困擾的，只有10%左右。個人建議，年輕病患例行測定空腹C-peptide，以資暫行分類。如果確定或傾向IDDM診斷，胰島素治療事不宜遲。目前至少台北都會區，95%以年輕IDDM，都接受一日兩次以上的胰島素療法;一般胰島素需要量泰半在0.4-1.0u/kg/d左右．青春期前後需求偶而超過1u/kg/d;至於短效(short-acting)製劑佔胰島素總量的比例，以20一40%最多，少數超過50%者，多屬多次注射(一日三次以上)患者。如果肯定是NIDDM，但發病之際空腹已然超過300mg/dl，或經減肥、口服降糖藥物最高劑量治療罔效者，也應該轉向胰島素。這些病患經過適當控制，特別是消除以葡萄糖毒性)(glucotoxicity)後，藉著改善自身(內源性)胰島素分泌能力，或減輕胰島素抗性的雙重作用，日後可能依然存有恢復使用、甚至完全不必服用口服降糖藥物的一線希望。至於，NIDDM年紀雖輕已有慢性併發症(特別是腎病變者)或企求較佳血糖控制者，也應以胰島素治療為依歸。相反的，病情尚稱穩定的NIDDM，就應依肥胖與否．決定治療方針。肥胖者，自然以減肥為首要之務，必要時加上雙胍類(biquanide)製劑，甚至磺醯尿素製劑(sulfonylurea)。體型尚稱適中者，血糖偏高，應求助磺醯尿素製劑，必要時是否需加入雙脈類製劑，或直接過渡至胰島素，則見仁見智。由於年輕糖尿病患，來日方長，血糖控制良窳影響特為深遠，個人主張控制標準從嚴。不僅血糖、糖化血色素、血脂、體重、血壓俱在監測之列、視網膜病變、腎病變的早期偵檢手段，如眼底鏡檢、攝影，微量白蛋白尿(microalbuminuria)定量等工作，更宜定期執行。不過，血糖自我監測(SMBG)工具的簡易普及，事實上並末強化年輕糖尿病患控制病情的決心。台北都會區IDDM能夠每日監測血糖一次以上者，不過四分之一左右，而偶爾SMBG者居然也有四分之一之多。年輕糖尿病患就醫、乃至自我照顧的動機，亟待加強提昇。年輕糖尿病未來展望由於目前胰島素療法，與正常生理運作有異;經由皮下注射的胰島素先經大體循環才進入肝臟，不僅無法比照正常分泌的胰島素，迅速到達而且大部份存留肝臟應用的實情，而且注射的胰島素作用起動時間也有所遲滯，更無法充分模仿人體胰島素脈動性分泌的特性。所以儘管採行一日多次，甚至攜帶連續皮下注射幫浦(CSII)，在胰島素製劑問世已然七十餘年的九十年代，也只能說是「不滿意但可接受」的最佳治療方式。至於各種改良型胰島素製劑，甚至胰島細胞移植，並不是短期內就可見到突破性發展的治療模式。口服降糖藥物包括中藥的開發，也是困難重重。惟有應用紅外光線檢定，免於採血痛苦的血糖儀瀕臨推出，應是年輕糖尿病患翹首以盼的福音。而大規模前瞻性的血糖控制與併發症關係研究(DCCT等)，即將於兩年內揭曉，也是糖尿病學界最為關心的消息。結語年輕糖尿病患，特別是IDDM在國人雖非常見，但是NIDDM的日益年輕化，普遍化，與糖尿病慢性併發症的嚴重症，卻絕對不容輕忽。分類雖然重要，不過積極治療更屬刻不容緩。在「根治」糖尿病仍遙不可及之際，結合醫療團隊力量，強化病患自覺、自立體悟，應是克服年輕人常見慢性疾勃—糖尿病之惟一法門。