问：糖尿病与牙周病的关系
答： 糖尿病(Diabetesmellitus)和牙周疾病(Periodontaldisease)关系的研究由来已久，大量调查表明两者有相关性。Ⅰ型糖尿病患者受遗传因素影响，即使血糖控制得好，仍比非糖尿病患者有更高的难治性牙周炎患病率。Ⅱ型糖尿病患者是否伴发牙周炎则主要取决于糖代谢。如血糖正常，并维持良好的口腔卫生，其牙周炎发病率并不高，相反，未被控制或控制不好的糖尿病患者口腔感染的易感性较高，包括牙周炎在内[1]。糖尿病患者的系统性并发症越多，其牙周疾病的发生率就越高，所以，牙周病已被认为是糖尿病的第六种并发症。糖尿病患者发生重度或难治性牙周炎的风险比非糖尿病患者增高2-3倍[2]。糖尿病患者血糖水平得到控制后，中性多形核白细胞（polymorphonuclearleukocytes,PMN）功能随之改善，牙周有益菌增多，胶原合成增加，伤口愈合加快，牙周病变随之减轻[17]。由于Ⅱ型糖尿病伴发牙周炎与遗传因素关系不大，而更多的受糖代谢影响，故患者糖代谢控制后牙周状态改善比Ⅰ型糖尿病患者更明显[17]。另一方面，重度牙周炎患者如得不到及时治疗，将抵消降糖药的作用，使血糖进一步升高。一．糖尿病的诊断与治疗(DiagnosisandMedicalManagementofDiabetesMellitus)糖尿病是一类复杂的正常葡萄糖耐受力的失常或者是脂类与碳氢化合物代谢的损害。糖尿病的产生是由于胰岛素的生产量下降，或者是胰岛素的使用能力受损。基于这两种情况，糖尿病可以分为两种主要类型，即：Ⅰ型（胰岛素依赖型,insulin-dependentdiabetesmellitus）和Ⅱ型（非胰岛素依赖型,non-insulindependentdiabetesmellitus）。其典型的临床表现为：多饮，多食，多尿，体重下降。还有瘙痒症和疲劳。糖尿病的治疗目的是降低血糖水平并防止与其有关的并发症的发生。二．糖尿病与牙周疾病(DiabetesandPeriodontalDisease)1．Ⅰ型糖尿病与牙周病Ⅰ型糖尿病是多基因遗传的自身免疫病，与HLA-DQ区基因和DR3/4基因相关联。这些基因还能调节单核巨噬细胞和T细胞功能，影响宿主对革兰氏阴性菌感染的免疫反应。所以Ⅰ型糖尿病患者对感染的易感性不完全由代谢异常引起，可能因DQ和DR区免疫调节基因的多态性导致失控的、过度的炎症反应[3]。在最早的有关Ⅰ型糖尿病与牙周疾病的关系的研究中,Cianciola等将263例Ⅰ型糖尿病患者的牙周状况与59例非糖尿病亲属及149例非糖尿病非亲属对照组的牙周状况作了比较，结果显示,Ⅰ型糖尿病患者发生牙周疾病的危险性随年龄的增长而增长,而牙周疾病的严重程度随糖尿病病程持续时间的增加而更加严重。在相同的菌斑控制水平下,血糖控制水平不良的成人患者较血糖控制水平良好的患者有更多的附着丧失和牙槽骨吸收[4]。2.Ⅱ型糖尿病与牙周病Ⅱ型糖尿病受遗传因素影响不大。美国Arizona州Pima印第安人对Ⅱ型糖尿病易感性较高,因此Shlossman等在那里进行了牙周病病因学研究。以牙周附着丧失和通过x线片发现的骨吸收为标准进行了横向比较。对所有被研究对象进行了糖耐受性试验以确定糖尿病患者。不考虑年龄的因素，不论以牙周附着丧失为标准，还是以骨吸收为标准，糖尿病患者均有较高的牙周疾病易感性，发生牙周疾病的危险性的增加难以用年龄?性别或保健方法来解释[5]。这表明糖尿病是牙周疾病的一个危险因子。当以年龄为界研究附着丧失的趋势时（以有一个或更多的位点探诊深度大于等于5mm作为诊断牙周病患者的标准），糖尿病患者与非糖尿病患者的患病危险比值在15-24岁为4.8:1,在25-34岁为2.3:1,在35-44岁为5:1,在45-54和55岁以上年龄组为1:1。这说明在年轻人中，糖尿病患者患牙周病的危险性明显高于非糖尿病患者，而在45岁以上的老年人中，糖尿病患者患牙周病的危险性与非糖尿病患者基本上没有差别。在老年人口中，糖尿病患者与非糖尿病患者患牙周疾病危险比值的下降，主要是因为Pima印第安人牙周疾病的患病率本身就比较高，在45岁以上的人群中患病率大于等于75%。Nelson等在2273名Pima印地安人中进行了为期两年的研究。结果显示，Ⅱ型糖尿病患者较非糖尿病患者发生进行性牙槽骨吸收的危险性更大，危险比值为4.2:1[6]，在比较年轻的患者中这一趋势最明显。此外，血糖控制不好的糖尿病患者发生牙槽骨吸收的危险性比血糖控制良好的患者大[6]。3．牙周病对糖尿病的影响糖尿病患者伴发牙周炎时，由于慢性G-菌感染，长期的毒血症及TNF-α的作用可使组织表面胰岛素受体数目减少，活性降低，导致胰岛素抵抗(insulinresistance)，从而使患者的血糖水平难于控制[10]。纵向观察发现存在重度牙周炎症是使糖尿病患者血糖增高的危险因素之一[11]。研究显示血糖控制不佳的糖尿病患者，经牙周治疗，糖化血红蛋白比治疗前明显减少，说明患者糖代谢得到改善[12]。另有研究证明牙周治疗并不能改善原来血糖控制良好的糖尿病患者的代谢水平[13]，说明牙周治疗对不同类型糖尿病患者的影响不同。三.糖尿病影响牙周
健康的机理(FactorsContributingtoDevelopmentofPeriodontalDiseaseinPatientwithDiabetes)糖尿病相关牙周炎患者与无糖尿病的慢性成人牙周炎患者的龈下微生物种类相似[7]，最常见的是中间普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)和牙龈朴啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)，直形沃廉氏菌和少量伴放线放线杆菌(Actinobacillusactinomycetemcomitan,Aa)。但是龈下菌群的组成与患者血糖控制程度相关。高血糖组的螺旋体和可动菌明显多于血糖正常组。这是因为糖尿病患者牙龈组织中小血管的基地膜增厚，使局部氧压降低。同时血液粘度增高，也加重组织缺氧，利于Pg等牙周致病菌的生长。中性粒细胞(PMN)是牙周组织抵御致病菌感染的第一道防线。但糖尿病患者基因的多态性可能导致PMN粘附，趋化，吞噬，杀菌功能均明显降低。病源菌逃避了PMN吞噬作用后，即可激活单核巨噬细胞分泌大量炎症介质，导致牙周组织破坏。Salvi等报道，牙周炎症程度相当的情况下，Ⅰ型糖尿病患者龈沟液（gingivalcrevicularfluid,GCF）中IL-1β?PGE2?TNF-α等炎症介质量明显高于非糖尿病患者。Ⅰ型糖尿病患者的外周血单核细胞受等量Pg刺激时分泌IL-1β的水平也明显增高[8]，表明Ⅰ型糖尿病患者具有Mф+表现型，其单核巨噬细胞对内毒素(LPS)有高反应性。Salvi等推测糖尿病患者牙周组织被G-菌感染后，该区基因介导MФ对LPS的高反应性，合成过多的炎症介质如IL-1β?TNF-α等，引起过度的炎症反应，促进胶原及蛋白多糖等基质的降解，并刺激牙槽骨吸收，从而加速牙周组织破坏，形成重度牙周炎，并使病损处于活跃期[3]。除遗传因素外，异常的糖代谢也对炎症介质的产生有一定的影响。糖尿病患者胶原代谢明显障碍。高血糖症可抑制牙周韧带中成纤维细胞和成骨细胞的活性，使胶原?糖氨多糖和骨基质合成减少，导致糖尿病小鼠中骨质疏松症的发生率增高，下颌骨密度降低，感染后更易发生骨吸收[8]。同时，糖尿病患者胶原降解过程受阻，影响牙周软组织的更新和改建。糖尿病患者的伤口或牙周病损常愈合不良。原因尚不清楚，可能是由于胶原代谢障碍，或一些重要的生长因子如PDGF,EGF和TGF-β等的分泌减少。也可能因血管病变造成组织缺血，缺氧，或中性粒细胞功能障碍，使牙周感染无法彻底消除。四.糖尿病患者的牙周治疗(PeriodontalTherapyofSubjectswithDiabetes)对比牙周炎症程度相当的糖尿病和非糖尿病患者，经同样的牙周治疗，5年后两组牙周情况无明显差异。说明糖尿病患者对牙周治疗的反应是明显的，只要措施得当即可长期维持牙周
健康[14]。多数病例的牙周治疗措施与非糖尿病患者相似，但需注意如下几点[15]：第一，防止治疗过程中低血糖发作，注意保证早餐提供足够的热量，减少就诊前体力消耗，缩短就诊时间，减少牙周治疗对组织的创伤，以及良好的镇痛。其中关键是减轻患者的紧张情绪，必要时可在治疗前给予镇静剂。第二，对血糖控制不好或伴有严重感染的患者，应在龈下刮治或牙周手术前与内科医生会诊，确定是否预防性给予抗生素或采取其他措施防止菌血症造成病灶感染。第三，糖尿病患者存在胶原代谢障碍，而四环素类药物除具有抗生素作用外，还可抑制胶原酶，基质溶解素及其他基质金属蛋白酶（MMPs）的活性，减少骨吸收；恢复成纤维细胞和成骨细胞的活性，促进和成胶原和骨基质，并抑制胶原的非酶糖基化[16]。所以四环素与洁治?刮治联合治疗糖尿病相关性牙周炎的疗效很好。第四，牙周急性炎症缓解后，应长期随访，及时发现并防止炎症复发。